Grundlagen: Wofür die PKV zahlen muss
In der privaten Krankenversicherung ersetzt der Versicherer die Aufwendungen für medizinisch notwendige Heilbehandlungen wegen Krankheit oder Unfallfolgen und für weitere vereinbarte Leistungen (§ 192 Abs. 1 VVG). Welche Leistungen im Einzelnen erstattet werden, ergibt sich aus Ihrem Tarif und den Allgemeinen Versicherungsbedingungen, die regelmäßig auf den Musterbedingungen der Branche beruhen und durch Tarifbedingungen ergänzt werden.
Anders als in der gesetzlichen Krankenversicherung gibt es kein Widerspruchsverfahren mit Monatsfrist. Die Ablehnung ist eine Vertragsentscheidung, gegen die Sie sich mit einem begründeten Schreiben, beim PKV-Ombudsmann oder vor dem Zivilgericht wehren können.
Typische Ablehnungsgründe
Medizinische Notwendigkeit bestritten
Der häufigste Streitpunkt. Nach der Rechtsprechung des Bundesgerichtshofs ist eine Behandlung medizinisch notwendig, wenn es nach den objektiven medizinischen Befunden und Erkenntnissen zum Zeitpunkt der Behandlung vertretbar war, sie als notwendig anzusehen. Der Versicherer stützt die Ablehnung oft auf Stellungnahmen seiner beratenden Ärzte. Eine ausführliche Stellungnahme Ihres behandelnden Arztes, die auf Befunde und Behandlungsalternativen eingeht, kann hier viel bewirken.
Gebührenhöhe
Ärztliche Leistungen werden nach der Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ) abgerechnet, zahnärztliche nach der GOZ. Der Versicherer kürzt häufig Steigerungssätze über dem Regelsatz oder einzelne Ziffern, die er für nicht abrechenbar hält. Ob der Arzt die Begründung für einen erhöhten Faktor ausreichend dargelegt hat, ist oft entscheidend.
Tarifliche Ausschlüsse und Begrenzungen
Viele Tarife begrenzen bestimmte Leistungen, etwa Psychotherapie, Hilfsmittel, Heilpraktikerbehandlungen oder Zahnersatz. Es ist zu prüfen, ob die Begrenzung tatsächlich greift und wirksam vereinbart ist.
Vorerkrankungen
Wie in der Berufsunfähigkeitsversicherung kann der Versicherer nach einem Leistungsfall die Gesundheitsangaben bei Vertragsschluss prüfen und sich auf eine Verletzung der Anzeigepflicht berufen. Die engen Voraussetzungen der §§ 19 bis 22 VVG gelten auch hier.
Akteneinsicht und Gutachten
Stützt der Versicherer seine Ablehnung auf ein Gutachten oder eine Stellungnahme, haben Sie besondere Auskunftsrechte. Nach § 202 VVG muss der Versicherer Ihnen oder einem von Ihnen benannten Arzt oder Rechtsanwalt auf Verlangen Auskunft über das Ergebnis und Einsicht in Gutachten oder Stellungnahmen geben, die er bei der Prüfung seiner Leistungspflicht eingeholt hat. Das gilt, wenn der Auskunft keine erheblichen therapeutischen Gründe oder sonstigen erheblichen Gründe entgegenstehen.
Nutzen Sie dieses Recht. Erst wenn Sie wissen, worauf genau die Ablehnung beruht, können Sie sie gezielt widerlegen. Leiten Sie das Gutachten an Ihren behandelnden Arzt weiter und bitten Sie ihn um eine fachliche Stellungnahme dazu.
Beitragserhöhungen in der PKV
Ein zweiter großer Streitkomplex betrifft nicht die Leistung, sondern die Beiträge. Private Krankenversicherer dürfen die Beiträge nur unter den Voraussetzungen des § 203 VVG und des Versicherungsaufsichtsgesetzes anpassen, insbesondere wenn sich die Versicherungsleistungen oder die Sterbewahrscheinlichkeiten über einen bestimmten Schwellenwert hinaus verändert haben. Ein unabhängiger Treuhänder muss der Anpassung zustimmen.
Die Anpassung muss Ihnen außerdem mit den maßgeblichen Gründen mitgeteilt werden; sie wird frühestens zu Beginn des zweiten Monats nach der Mitteilung wirksam (§ 203 Abs. 5 VVG). Ob Beitragserhöhungen formell und materiell wirksam sind, war in den vergangenen Jahren Gegenstand zahlreicher Gerichtsverfahren. Eine Prüfung im Einzelfall kann sich lohnen, insbesondere wenn mehrere Erhöhungen über die Jahre zusammenkommen.
Hilfsmittel, Psychotherapie und Zahnersatz
Bestimmte Leistungsbereiche sind in der privaten Krankenversicherung besonders streitanfällig, weil die Tarife hier sehr unterschiedlich ausgestaltet sind.
Hilfsmittel
Viele Tarife enthalten einen abschließenden Katalog erstattungsfähiger Hilfsmittel. Was dort nicht aufgeführt ist, wird oft nicht erstattet. Ob ein Katalog tatsächlich abschließend ist und ob ein Gegenstand unter eine der genannten Gruppen fällt, ist eine Frage der Auslegung. Unklarheiten gehen nach den allgemeinen Regeln zulasten des Versicherers.
Psychotherapie
Häufig ist die Zahl der erstattungsfähigen Sitzungen pro Jahr begrenzt oder die Erstattung an bestimmte Behandler gebunden. Zudem verlangen Versicherer oft eine vorherige Zusage. Prüfen Sie, ob diese Voraussetzungen wirksam vereinbart sind und eingehalten wurden.
Zahnersatz und Kieferorthopädie
Hier kürzen Versicherer häufig über Höchstsätze, Zahnstaffeln in den ersten Vertragsjahren oder den Einwand, eine einfachere Versorgung wäre ausreichend gewesen. Holen Sie vor größeren Behandlungen einen Heil- und Kostenplan ein und lassen Sie ihn vorab prüfen.
In allen drei Bereichen hilft eine detaillierte Begründung des Behandlers, warum gerade diese Versorgung medizinisch notwendig ist.
Ihr Vorgehen bei einer PKV-Ablehnung
- Ablehnung und Tarif prüfen: Auf welche Bedingung stützt sich der Versicherer? Welche Leistungen sind in Ihrem Tarif konkret vorgesehen?
- Einsicht in Gutachten verlangen: Nach § 202 VVG.
- Arzt einbeziehen: Bitten Sie um eine ausführliche Begründung der Behandlung, bei Gebührenstreit um eine Erläuterung der Abrechnung.
- Schriftlich widersprechen: Mit Begründung, Unterlagen und Fristsetzung.
- PKV-Ombudsmann einschalten: Kostenlos; seine Vorschläge sind zwar unverbindlich, führen aber oft zu einer Einigung. Der Versicherungsombudsmann ist für die private Krankenversicherung nicht zuständig.
- Klage prüfen: Bei höheren Beträgen oder grundsätzlicher Bedeutung.
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Häufige Fragen
Muss ich die Arztrechnung bezahlen, wenn die PKV nicht erstattet?
In der Regel ja. Ihr Vertrag mit dem Arzt besteht unabhängig vom Versicherungsvertrag. Halten Sie die Rechnung für fehlerhaft, sprechen Sie mit dem Arzt. Gegenüber der Versicherung können Sie die Erstattung weiterhin verfolgen. Bei hohen Beträgen lohnt eine Vereinbarung über Zahlungsaufschub, bis die Erstattung geklärt ist.
Ist der PKV-Ombudsmann kostenlos?
Ja, das Schlichtungsverfahren ist für Versicherte kostenlos. Seine Schlichtungsvorschläge sind allerdings für keine Seite verbindlich. Sie können also auch nach dem Verfahren noch klagen. Voraussetzung ist in der Regel, dass Ihr Versicherer am Verfahren teilnimmt.
Kann ich vor einer teuren Behandlung klären, ob die PKV zahlt?
Ja. Bei Heilbehandlungen ab einem bestimmten Kostenvolumen können Sie vorab Auskunft über den Umfang des Versicherungsschutzes verlangen. Legen Sie einen Kostenvoranschlag bei. Der Versicherer muss innerhalb der gesetzlichen Frist antworten, sonst wird zu Ihren Gunsten vermutet, dass die Behandlung notwendig ist.
Allgemeine Information, keine Rechtsberatung im Einzelfall. Rechtslage und Beträge können sich ändern; maßgeblich ist Ihr konkreter Bescheid.