Wie die Begutachtung abläuft
Nach einem Antrag auf Pflegeleistungen beauftragt die Pflegekasse den Medizinischen Dienst, bei privat Versicherten Medicproof. Der Termin wird in der Regel vorher schriftlich oder telefonisch angekündigt. Meist findet die Begutachtung im häuslichen Umfeld statt, in bestimmten Fällen auch telefonisch, per Video oder nach Aktenlage.
Beim Hausbesuch spricht der Gutachter – häufig eine Pflegefachkraft, teils ein Arzt – mit der pflegebedürftigen Person und den anwesenden Angehörigen. Er lässt sich bestimmte Bewegungen und Tätigkeiten zeigen, fragt nach dem Tagesablauf, nach Erkrankungen, Medikamenten und Hilfsmitteln und sieht sich die Wohnsituation an. Ein solcher Termin dauert häufig rund eine Stunde.
Bewertet wird die Selbstständigkeit in sechs Modulen: Mobilität, kognitive und kommunikative Fähigkeiten, Verhaltensweisen und psychische Problemlagen, Selbstversorgung, Umgang mit krankheits- und therapiebedingten Anforderungen sowie Gestaltung des Alltagslebens und sozialer Kontakte. Hinzu kommen Fragen zu außerhäuslichen Aktivitäten und zur Haushaltsführung, die für die Pflegeplanung genutzt werden, aber nicht in die Punktzahl einfließen.
Die Pflegekasse muss über den Antrag grundsätzlich innerhalb von 25 Arbeitstagen nach Eingang entscheiden (§ 18c SGB XI). In besonderen Situationen, etwa im Krankenhaus oder in der Palliativversorgung, gelten kürzere Fristen.
Das Pflegetagebuch: Der wichtigste Beleg
Ein Pflegetagebuch dokumentiert über einen Zeitraum von mindestens ein bis zwei Wochen, bei welchen Tätigkeiten die pflegebedürftige Person Unterstützung benötigt. Es ist nicht vorgeschrieben, aber ein sehr wirksames Hilfsmittel – für die Begutachtung ebenso wie für einen späteren Widerspruch.
Was Sie notieren sollten
- Tätigkeit: zum Beispiel Waschen, Anziehen, Essen, Toilettengang, Aufstehen, Treppensteigen.
- Art der Hilfe: vollständige Übernahme, teilweise Unterstützung, Anleitung, Erinnerung oder Beaufsichtigung.
- Häufigkeit: wie oft am Tag oder in der Nacht.
- Besonderheiten: Unruhe, Ängste, Aggressionen, Weglauftendenzen, Sturzereignisse.
- Medizinische Versorgung: Medikamente, Injektionen, Blutzuckermessungen, Verbandswechsel, Arzt- und Therapietermine.
Orientieren Sie sich bei der Gliederung möglichst an den sechs Modulen der Begutachtung. So kann der Gutachter Ihre Angaben leichter den einzelnen Kriterien zuordnen. Vorlagen für Pflegetagebücher bieten viele Pflegekassen und Beratungsstellen an.
Wichtig ist, ehrlich und konkret zu dokumentieren. Ein realistisches Pflegetagebuch, das zu den ärztlichen Unterlagen passt, ist glaubwürdiger als eine Aufzählung von Extremfällen.
Unterlagen und Vorbereitung am Tag vorher
Legen Sie für den Termin alle wichtigen Unterlagen bereit, damit Sie nicht während des Gesprächs suchen müssen:
- aktuelle Arztberichte, Befunde und Krankenhaus-Entlassungsberichte,
- Medikationsplan,
- Liste der Hilfsmittel, die genutzt werden oder benötigt würden,
- Pflegetagebuch,
- Pflegedokumentation des ambulanten Pflegedienstes, falls vorhanden,
- bei Höherstufung oder Widerspruch: das vorherige Gutachten,
- Kontaktdaten der behandelnden Ärzte.
Sprechen Sie im Vorfeld mit der pflegebedürftigen Person über den Termin. Viele Menschen möchten sich im Gespräch mit dem Gutachter von ihrer besten Seite zeigen und sagen, sie könnten alles noch selbst. Erklären Sie behutsam, dass es darum geht, den üblichen Alltag zu zeigen.
Überlegen Sie sich außerdem, welche Themen Ihnen besonders wichtig sind, und notieren Sie diese auf einem Zettel. Unter Zeitdruck werden sonst leicht wesentliche Punkte vergessen – etwa nächtliche Unruhe oder wiederkehrende Stürze.
Während der Begutachtung: Darauf sollten Sie achten
Am Tag der Begutachtung sollte eine Person anwesend sein, die den Pflegealltag gut kennt – ein Angehöriger, eine Pflegeperson oder ein Mitarbeiter des Pflegedienstes. Sie kann ergänzen, was die pflegebedürftige Person selbst nicht schildert oder nicht schildern möchte.
- Den Alltag beschreiben, nicht den besten Moment: Wenn der Gutachter fragt, ob jemand allein aufstehen kann, kommt es darauf an, ob das im Alltag zuverlässig und sicher gelingt, nicht ob es einmal mit großer Anstrengung klappt.
- Schwankungen ansprechen: Gibt es gute und schlechte Tage? Ist es abends oder nachts schlechter?
- Aufsicht und Anleitung erwähnen: Auch wer eine Tätigkeit nur mit Erinnerung oder Beaufsichtigung schafft, ist nicht vollständig selbstständig.
- Psychische und kognitive Aspekte: Vergesslichkeit, Orientierungsprobleme, Ängste oder Antriebslosigkeit fließen in die Bewertung ein.
- Nachfragen: Wenn Sie etwas nicht verstehen, fragen Sie nach. Bitten Sie den Gutachter, Ihre Ergänzungen aufzunehmen.
Notieren Sie nach dem Termin, welche Fragen gestellt und was geantwortet wurde. Diese Notizen helfen später, das Gutachten zu überprüfen.
Nach der Begutachtung: Gutachten prüfen
Nach der Begutachtung erhalten Sie den Bescheid der Pflegekasse und in der Regel auch das Gutachten. Prüfen Sie beides sorgfältig und vergleichen Sie die Bewertungen mit Ihrem Pflegetagebuch und Ihren Notizen zum Termin.
Fallen Ihnen Abweichungen auf – etwa nicht berücksichtigte Diagnosen, falsche Einstufungen in einzelnen Kriterien oder fehlende Angaben zum nächtlichen Hilfebedarf –, sollten Sie innerhalb eines Monats nach Bekanntgabe des Bescheids Widerspruch einlegen. Die Begründung können Sie nachreichen.
Hat die Pflegekasse länger als 25 Arbeitstage für ihre Entscheidung gebraucht, prüfen Sie außerdem, ob Ihnen eine Zusatzzahlung von 70 Euro je begonnener Woche der Verspätung zusteht.
Auch wenn der Pflegegrad bewilligt wurde, lohnt sich ein Blick in die Empfehlungen des Gutachtens. Empfohlene Hilfsmittel oder Maßnahmen zur Wohnumfeldverbesserung können Sie bei der Pflegekasse gezielt ansprechen. Bewahren Sie Gutachten, Bescheid und Pflegetagebuch geordnet auf – sie sind die Grundlage für jede spätere Höherstufung.
Über einspruch.eu können Sie Bescheid und Gutachten hochladen. Eine unabhängige Partnerkanzlei prüft, ob die Begutachtung den tatsächlichen Hilfebedarf vollständig erfasst hat und ob sich ein Widerspruch lohnt.
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Häufige Fragen
Darf ein Angehöriger bei der Begutachtung dabei sein?
Ja, und das ist ausdrücklich zu empfehlen. Eine Person, die den Pflegealltag kennt, kann wichtige Informationen ergänzen, die die pflegebedürftige Person selbst nicht nennt oder vergisst.
Kann ich den Termin verschieben?
Bei wichtigen Gründen, etwa Krankheit oder wenn keine Pflegeperson anwesend sein kann, können Sie um einen neuen Termin bitten. Melden Sie sich frühzeitig beim Medizinischen Dienst. Verzögerungen auf Ihrer Seite können die Entscheidungsfrist der Pflegekasse beeinflussen.
Muss ich ein Pflegetagebuch führen?
Nein, es ist freiwillig. Es hilft aber sehr, den Hilfebedarf vollständig und nachvollziehbar darzustellen, und ist ein wichtiger Beleg, falls Sie später Widerspruch einlegen müssen.
Allgemeine Information, keine Rechtsberatung im Einzelfall. Rechtslage und Beträge können sich ändern; maßgeblich ist Ihr konkreter Bescheid.