Pflegegrad abgelehnt: Ihre Möglichkeiten

Warum Pflegegrade abgelehnt werden

Ein Pflegegrad wird abgelehnt, wenn die Begutachtung weniger als 12,5 gewichtete Punkte ergibt. Dann liegt nach geltendem Recht keine Pflegebedürftigkeit im Sinne des SGB XI vor. Außerdem muss die Beeinträchtigung voraussichtlich für mindestens sechs Monate bestehen (§ 14 SGB XI).

Häufige Gründe für eine Ablehnung sind:

• Momentaufnahme: Die pflegebedürftige Person wirkte beim Hausbesuch selbstständiger, als sie im Alltag ist.
• Nicht berücksichtigte Erkrankungen: Besonders psychische Erkrankungen, beginnende Demenz oder chronische Schmerzen werden unterschätzt.
• Fehlende Belege: Es lagen keine aktuellen ärztlichen Unterlagen vor.
• Voraussichtliche Dauer: Der Gutachter ging davon aus, dass sich der Zustand innerhalb von sechs Monaten bessert, etwa nach einer Operation.
• Begutachtung nach Aktenlage: Ohne persönlichen Eindruck fehlen wichtige Informationen.

Gerade wenn die Punktzahl knapp unter der Schwelle liegt, haben Widersprüche häufig gute Chancen. Schon die Korrektur weniger Kriterien kann den Ausschlag geben.

Die ersten Schritte nach der Ablehnung

1. Frist notieren: Berechnen Sie die Widerspruchsfrist von einem Monat ab Bekanntgabe. Bei einfacher Post gilt der Bescheid am vierten Tag nach Aufgabe zur Post als bekanntgegeben.
2. Gutachten sichten: Liegt das MD-Gutachten bei? Wenn nicht, fordern Sie es an.
3. Punkte prüfen: Wie viele gewichtete Punkte wurden ermittelt? Wie weit liegt das Ergebnis von 12,5 Punkten entfernt?
4. Fristwahrend widersprechen: Legen Sie schriftlich Widerspruch ein und kündigen Sie die Begründung an.
5. Belege sammeln: Beginnen Sie mit einem Pflegetagebuch und bitten Sie die behandelnden Ärzte um aktuelle Berichte.

Unterschätzen Sie nicht, wie wichtig schon Pflegegrad 1 sein kann. Zwar gibt es dort nach geltendem Recht kein Pflegegeld, aber unter anderem den Entlastungsbetrag, Zuschüsse zu Wohnumfeldverbesserungen und Pflegehilfsmittel zum Verbrauch. Außerdem ist ein bestehender Pflegegrad eine gute Ausgangsbasis für eine spätere Höherstufung.

Besondere Fälle: Demenz, psychische Erkrankungen, Kinder

Demenz und kognitive Einschränkungen

Bei Menschen mit Demenz wird der Hilfebedarf oft unterschätzt, weil sie körperlich noch vieles können. Entscheidend ist aber, ob sie Tätigkeiten ohne Anleitung, Erinnerung oder Beaufsichtigung sicher ausführen. Wer zum Beispiel ohne Aufforderung nicht mehr isst oder trinkt oder sich in der eigenen Wohnung nicht mehr zurechtfindet, ist in mehreren Kriterien nicht selbstständig. Modul 2 (kognitive und kommunikative Fähigkeiten) und Modul 3 (Verhaltensweisen) sollten im Gutachten besonders genau geprüft werden.

Psychische Erkrankungen

Bei Depressionen, Angst- oder Zwangsstörungen und anderen psychischen Erkrankungen ist der Hilfebedarf von außen oft schwer erkennbar. Antriebslosigkeit kann dazu führen, dass Körperpflege, Ernährung oder Arzttermine ohne Unterstützung nicht gelingen. Fachärztliche oder psychotherapeutische Berichte sind hier besonders wichtig.

Pflegebedürftige Kinder

Bei Kindern wird die Selbstständigkeit mit der eines altersentsprechend entwickelten Kindes verglichen. Für Kinder bis 18 Monate gelten besondere Regeln. Gerade hier kommt es auf eine genaue Darstellung des zusätzlichen Betreuungsaufwands an, etwa bei chronischen Erkrankungen oder Behinderungen.

Widerspruch oder neuer Antrag?

Nach einer Ablehnung haben Sie grundsätzlich zwei Möglichkeiten: Widerspruch gegen den Bescheid oder einen neuen Antrag auf Feststellung der Pflegebedürftigkeit.

Der Widerspruch ist innerhalb eines Monats möglich und prüft, ob die Ablehnung von Anfang an falsch war. Ist er erfolgreich, erhalten Sie die Leistungen in der Regel ab dem ursprünglichen Antrag – also rückwirkend.

Ein neuer Antrag ist jederzeit möglich. Er bietet sich an, wenn die Widerspruchsfrist abgelaufen ist oder sich der Zustand seit der Begutachtung deutlich verschlechtert hat. Leistungen gibt es dann aber erst ab dem Monat der neuen Antragstellung.

Ist die Frist versäumt, kann außerdem ein Überprüfungsantrag nach § 44 SGB X in Betracht kommen, wenn der Bescheid rechtswidrig war. Die Voraussetzungen und die rückwirkende Wirkung sind hier eingeschränkt.

Welcher Weg sinnvoller ist, hängt von der Punktzahl im Gutachten, der Entwicklung des Gesundheitszustands und den Fristen ab. Eine Partnerkanzlei kann Ihnen helfen, die Optionen abzuwägen.

Erfolgsaussichten erhöhen und prüfen lassen

Die besten Chancen hat ein Widerspruch, der die Ablehnung nicht nur allgemein kritisiert, sondern konkret darlegt, welche Kriterien falsch bewertet wurden. Gehen Sie das Gutachten Modul für Modul durch, vergleichen Sie es mit Ihrem Pflegetagebuch und legen Sie ärztliche Belege bei.

Bitten Sie im Widerspruch um eine erneute Begutachtung im häuslichen Umfeld. Bereiten Sie diese sorgfältig vor und sorgen Sie dafür, dass eine Person anwesend ist, die den Alltag kennt.

Achten Sie darauf, dass Ihre Angaben im Widerspruch, im Pflegetagebuch und in den ärztlichen Berichten zueinander passen. Widersprüchliche Schilderungen schwächen die Begründung. Wenn sich während des Verfahrens neue Diagnosen ergeben, reichen Sie die Unterlagen unaufgefordert nach.

Wird der Widerspruch zurückgewiesen, können Sie innerhalb eines Monats Klage beim Sozialgericht erheben. Das Gericht kann einen unabhängigen Sachverständigen beauftragen. Für Versicherte ist das Verfahren grundsätzlich gerichtskostenfrei.

Über einspruch.eu können Sie Bescheid und Gutachten hochladen und den Pflegealltag kurz schildern. Eine unabhängige Partnerkanzlei prüft, ob die Ablehnung angreifbar ist und welche Punkte in Ihrem Fall entscheidend sein können. Sie erhalten eine Einschätzung, bevor Kosten entstehen.

Häufige Fragen

Allgemeine Information, keine Rechtsberatung im Einzelfall. Rechtslage und Beträge können sich ändern; maßgeblich ist Ihr konkreter Bescheid.