Das MD-Gutachten zum Pflegegrad anfordern und prüfen

So kommen Sie an das Gutachten

Nach der Begutachtung erstellt der Medizinische Dienst ein schriftliches Gutachten und schickt es an die Pflegekasse. Diese entscheidet auf dessen Grundlage über den Pflegegrad. Das Gutachten wird Ihnen in der Regel zusammen mit dem Bescheid übersandt, es sei denn, Sie haben dem bei der Begutachtung widersprochen.

Fehlt das Gutachten, gehen Sie so vor:

• Fordern Sie es schriftlich bei der Pflegekasse an. Nennen Sie Ihre Versichertennummer und das Zeichen des Bescheids.
• Läuft die Widerspruchsfrist bereits, legen Sie zuerst fristwahrend Widerspruch ein und fordern das Gutachten im selben Schreiben an.
• Ergänzend können Sie Einsicht in die gesamte Verwaltungsakte beantragen (§ 25 SGB X). Darin finden sich zum Beispiel auch Schreiben zwischen Pflegekasse und MD.

Warten Sie mit dem Widerspruch nicht, bis das Gutachten eintrifft. Die Monatsfrist läuft ab Bekanntgabe des Bescheids – unabhängig davon, ob Sie das Gutachten schon haben.

Bei privat Pflegeversicherten wird die Begutachtung von Medicproof durchgeführt. Auch dort können Sie das Gutachten bei Ihrem Versicherungsunternehmen anfordern.

Aufbau des Gutachtens verstehen

Das Gutachten folgt einem bundesweit einheitlichen Aufbau nach den Begutachtungsrichtlinien. Die wichtigsten Teile sind:

• Angaben zur Begutachtung: Datum, Ort, anwesende Personen, Dauer.
• Pflegerelevante Vorgeschichte und Befunde: Diagnosen, Medikamente, Hilfsmittel, Wohnsituation, Angaben der Angehörigen.
• Die sechs Module: Für jedes Kriterium wird bewertet, wie selbstständig die Person ist. Daraus ergeben sich Einzelpunkte und gewichtete Punkte je Modul.
• Gesamtergebnis: Die Summe der gewichteten Punkte und der empfohlene Pflegegrad.
• Empfehlungen: Zu Hilfsmitteln, Rehabilitation, Prävention und Wohnumfeldverbesserung.

Für die Prüfung sind vor allem die Module wichtig. Jedes Kriterium wird nach einer festen Skala bewertet, zum Beispiel in der Selbstversorgung von „selbstständig“ über „überwiegend selbstständig“ und „überwiegend unselbstständig“ bis „unselbstständig“. In anderen Modulen wird stattdessen gefragt, wie häufig eine Hilfe oder ein Verhalten auftritt.

Die Gewichtung ist entscheidend: Die Selbstversorgung macht 40 Prozent des Gesamtergebnisses aus, der Umgang mit krankheits- und therapiebedingten Anforderungen 20 Prozent. Von den Modulen 2 und 3 fließt nur der höhere Wert ein.

Typische Fehler im Gutachten

Bei der Prüfung zahlreicher Gutachten fallen immer wieder ähnliche Schwachstellen auf:

• Fehlende Diagnosen: Eine beginnende Demenz, Depressionen, Angststörungen oder Seh- und Hörbeeinträchtigungen werden nicht oder nur am Rande erwähnt.
• „Guter Tag“ bei der Begutachtung: Die Person wirkte beim Hausbesuch fitter als sonst. Schwankungen im Tagesverlauf oder an schlechten Tagen wurden nicht erfasst.
• Hilfe mit Aufsicht übersehen: Wer eine Tätigkeit nur unter Anleitung, Erinnerung oder Beaufsichtigung schafft, ist nicht „selbstständig“.
• Nächtlicher Bedarf: Nächtliche Unruhe, Toilettengänge oder Umlagerungen fehlen.
• Modul 5 unvollständig: Medikamentengabe, Blutzuckermessung, Injektionen, Kompressionsstrümpfe, Verbände, Arzt- und Therapiebesuche werden nicht mit der tatsächlichen Häufigkeit erfasst.
• Widersprüche im Gutachten: Im Befundteil wird etwa eine erhebliche Gangunsicherheit beschrieben, in Modul 1 aber Selbstständigkeit bei der Fortbewegung angenommen.

Markieren Sie alle Stellen, an denen die Bewertung nicht mit dem Alltag übereinstimmt. Jeder dieser Punkte kann für die Begründung wichtig sein.

Punkte selbst nachrechnen

Ob ein Widerspruch Aussicht auf einen höheren Pflegegrad hat, hängt davon ab, ob die korrigierten Bewertungen die nächste Schwelle erreichen. Die Schwellen liegen nach geltendem Recht bei 12,5 Punkten (Pflegegrad 1), 27 Punkten (Pflegegrad 2), 47,5 Punkten (Pflegegrad 3), 70 Punkten (Pflegegrad 4) und 90 Punkten (Pflegegrad 5).

So gehen Sie vor:

1. Übertragen Sie die Einzelpunkte jedes Moduls aus dem Gutachten in eine Tabelle.
2. Tragen Sie daneben Ihre eigene Einschätzung ein.
3. Ermitteln Sie die Summe der Einzelpunkte je Modul. Diese wird nach einer gesetzlich festgelegten Tabelle in gewichtete Punkte umgerechnet (Anlage 2 zu § 15 SGB XI).
4. Addieren Sie die gewichteten Punkte. Für die Module 2 und 3 zählt nur der höhere Wert.

Die Umrechnung erfolgt in Stufen. Das bedeutet: Ein zusätzlicher Einzelpunkt kann ohne Auswirkung bleiben, wenn er die nächste Stufe nicht erreicht, oder er kann mehrere gewichtete Punkte bringen. Deshalb lohnt sich der Blick darauf, in welchem Modul Sie knapp vor der nächsten Stufe liegen.

Vom geprüften Gutachten zum Widerspruch

Haben Sie die Fehler im Gutachten identifiziert, übertragen Sie diese in die Begründung Ihres Widerspruchs. Bewährt hat sich eine Gliederung nach Modulen und Kriterien: Für jedes strittige Kriterium nennen Sie die Bewertung im Gutachten, Ihre Schilderung der tatsächlichen Situation und die Bewertung, die Sie für zutreffend halten.

Stützen Sie Ihre Angaben mit Belegen:

• Pflegetagebuch über mindestens ein bis zwei Wochen,
• Arztberichte, Entlassungsberichte und Medikationspläne,
• Pflegedokumentation oder Stellungnahme des ambulanten Pflegedienstes,
• Stellungnahmen von Therapeuten,
• bei Demenz: Ergebnisse von Demenztests und fachärztliche Berichte.

Bitten Sie zusätzlich um eine erneute Begutachtung im häuslichen Umfeld. Bereiten Sie diesen Termin gut vor und sorgen Sie dafür, dass eine Person anwesend ist, die den Pflegealltag kennt.

Über einspruch.eu können Sie Bescheid und Gutachten hochladen. Eine unabhängige Partnerkanzlei prüft, ob das Gutachten angreifbar ist und welche Argumente in Ihrem Fall am meisten Gewicht haben.

Häufige Fragen

Allgemeine Information, keine Rechtsberatung im Einzelfall. Rechtslage und Beträge können sich ändern; maßgeblich ist Ihr konkreter Bescheid.