Grundlagen: Wann Krankengeld gezahlt wird
Versicherte haben Anspruch auf Krankengeld, wenn eine Krankheit sie arbeitsunfähig macht oder sie stationär behandelt werden (§ 44 SGB V). Bei Arbeitnehmern beginnt die Zahlung in der Regel nach Ablauf der sechswöchigen Entgeltfortzahlung durch den Arbeitgeber.
Das Krankengeld beträgt 70 Prozent des regelmäßigen Bruttoarbeitsentgelts, höchstens aber 90 Prozent des Nettoarbeitsentgelts (§ 47 SGB V). Wegen derselben Krankheit wird es für höchstens 78 Wochen innerhalb von drei Jahren gezahlt (§ 48 SGB V); die Zeit der Entgeltfortzahlung wird dabei mitgerechnet.
Voraussetzung ist, dass die Arbeitsunfähigkeit ärztlich festgestellt und der Krankenkasse gemeldet wird. Seit Einführung der elektronischen Arbeitsunfähigkeitsbescheinigung übermitteln die Arztpraxen die Daten in der Regel direkt an die Kasse. Für den Anspruch ist wichtig, dass die Arbeitsunfähigkeit lückenlos festgestellt wird: Eine Folgebescheinigung muss spätestens am nächsten Werktag nach dem Ende der bisher bescheinigten Arbeitsunfähigkeit ausgestellt werden (§ 46 SGB V).
Wird diese Lücke nicht eingehalten, kann der Anspruch für eine Übergangszeit ruhen oder – je nach Versicherungsverhältnis – sogar ganz entfallen. Gerade Arbeitslose und Versicherte, deren Arbeitsverhältnis während der Krankheit endet, sind davon besonders betroffen.
Typische Gründe für die Einstellung
Krankenkassen stellen das Krankengeld vor allem aus folgenden Gründen ein:
- MD hält Sie für arbeitsfähig: Die Kasse beauftragt den Medizinischen Dienst mit einer Prüfung der Arbeitsunfähigkeit (§ 275 SGB V). Kommt dieser zu dem Ergebnis, dass Sie wieder arbeiten können, stellt die Kasse die Zahlung ein – oft auf Grundlage der Akten, ohne persönliche Untersuchung.
- Lücke in der Krankschreibung: Die Folgebescheinigung wurde nicht rechtzeitig ausgestellt.
- Ende der Höchstdauer: Die Kasse geht davon aus, dass die 78 Wochen erreicht sind. Streitig ist häufig, ob es sich um dieselbe Krankheit handelt oder eine neue Erkrankung hinzugetreten ist.
- Aufforderung zum Reha- oder Rentenantrag: Ist die Erwerbsfähigkeit erheblich gefährdet, kann die Kasse Sie auffordern, innerhalb von zehn Wochen einen Antrag auf Reha zu stellen (§ 51 SGB V). Kommen Sie dem nicht nach, entfällt der Anspruch.
- Fehlende Mitwirkung: Etwa wenn Fragebögen nicht beantwortet oder Untersuchungstermine nicht wahrgenommen wurden.
Gerade die Einschätzung des Medizinischen Dienstes zur Arbeitsfähigkeit ist häufig angreifbar. Maßstab ist nicht irgendeine Tätigkeit, sondern grundsätzlich Ihre zuletzt ausgeübte Beschäftigung – bei Arbeitslosen gelten abweichende Maßstäbe.
Sofort handeln: Was Sie jetzt tun sollten
- Krankschreibung fortsetzen: Lassen Sie sich weiterhin lückenlos krankschreiben, wenn Ihr Arzt Sie für arbeitsunfähig hält. Auch nach einer Einstellung des Krankengelds ist die durchgehende Feststellung wichtig, damit der Anspruch im Erfolgsfall nicht an einer Lücke scheitert.
- Widerspruch einlegen: Legen Sie innerhalb eines Monats nach Bekanntgabe des Bescheids schriftlich Widerspruch ein. Warten Sie nicht ab, bis Sie alle Unterlagen beisammen haben.
- Gutachten anfordern: Beantragen Sie Einsicht in die Akte und eine Kopie der MD-Stellungnahme.
- Arzt einbinden: Bitten Sie Ihren behandelnden Arzt um eine ausführliche Stellungnahme, warum Sie Ihre konkrete Tätigkeit nicht ausüben können. Nach § 275 SGB V kann der behandelnde Arzt bei Meinungsverschiedenheiten mit dem Medizinischen Dienst unter Darlegung seiner Gründe ein Zweitgutachten verlangen.
- Lebensunterhalt sichern: Prüfen Sie, ob Sie sich vorsorglich arbeitslos melden oder andere Leistungen beantragen müssen, um Lücken zu vermeiden. Lassen Sie sich dazu bei der Agentur für Arbeit beraten.
Arbeitgeber und Arbeitsverhältnis sind von der Entscheidung der Kasse nicht unmittelbar betroffen. Ob Sie wieder zur Arbeit gehen, sollten Sie mit Ihrem Arzt besprechen – nicht allein wegen des Bescheids.
Die Begründung: Worauf es ankommt
Im Widerspruch gegen die Einstellung des Krankengelds geht es meist um eine medizinische Frage: Sind Sie in der Lage, Ihre bisherige Tätigkeit auszuüben? Ihre Argumente sollten deshalb genau an diesem Punkt ansetzen.
Die Tätigkeit beschreiben
Schildern Sie präzise, welche Anforderungen Ihr Arbeitsplatz stellt: körperliche Belastung, Heben und Tragen, Stehen oder Sitzen, Schichtarbeit, Bildschirmarbeit, Konzentration, Kundenkontakt, Fahrtätigkeit. Der Medizinische Dienst kennt Ihren Arbeitsplatz oft nur aus einer knappen Angabe.
Die Einschränkungen belegen
Stellen Sie dem gegenüber, welche gesundheitlichen Einschränkungen bestehen und warum sie mit diesen Anforderungen nicht vereinbar sind. Fachärztliche Befunde, Krankenhausberichte, Therapieberichte und Medikationspläne sind dafür wichtige Belege. Bei psychischen Erkrankungen kann eine Stellungnahme der Psychotherapeutin oder des Psychiaters entscheidend sein.
Fehler im Verfahren
Prüfen Sie, ob Sie vor der Einstellung angehört wurden und ob der Bescheid nachvollziehbar begründet ist. Auch ein MD-Gutachten, das ohne Untersuchung erstellt wurde und abweichende fachärztliche Befunde nicht würdigt, ist ein Ansatzpunkt.
Eilverfahren und weitere Schritte
Weil Versicherte ohne Krankengeld oft schnell in finanzielle Not geraten, kann neben dem Widerspruch ein Antrag auf einstweiligen Rechtsschutz beim Sozialgericht sinnvoll sein (§ 86b SGG). Das Gericht prüft dann vorläufig, ob die Kasse die Zahlung bis zur Entscheidung in der Hauptsache fortsetzen muss. Voraussetzung ist neben guten Erfolgsaussichten eine besondere Dringlichkeit, die Sie glaubhaft machen müssen.
Wird der Widerspruch zurückgewiesen, bleibt die Klage vor dem Sozialgericht. Das Gericht kann eigene medizinische Sachverständige beauftragen. Das Verfahren ist für Versicherte grundsätzlich gerichtskostenfrei.
Hat Ihr Widerspruch oder Ihre Klage Erfolg, zahlt die Kasse das Krankengeld für den streitigen Zeitraum nach – sofern die übrigen Voraussetzungen, insbesondere die lückenlose Feststellung der Arbeitsunfähigkeit, erfüllt sind.
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Häufige Fragen
Soll ich mich nach der Einstellung weiter krankschreiben lassen?
Wenn Ihr Arzt Sie weiterhin für arbeitsunfähig hält, ja. Die lückenlose Feststellung der Arbeitsunfähigkeit ist Voraussetzung dafür, dass Sie das Krankengeld bei einem erfolgreichen Widerspruch nachgezahlt bekommen. Eine Lücke kann den Anspruch gefährden.
Kann mein Arzt etwas gegen das MD-Gutachten tun?
Ja. Ihr behandelnder Arzt kann eine ausführliche Stellungnahme verfassen und bei Meinungsverschiedenheiten mit dem Medizinischen Dienst unter Darlegung seiner Gründe ein Zweitgutachten verlangen. Seine Einschätzung ist auch für den Widerspruch ein wichtiger Beleg.
Was gilt, wenn die 78 Wochen erreicht sind?
Nach 78 Wochen wegen derselben Krankheit innerhalb von drei Jahren endet der Anspruch. Prüfen lassen sollten Sie, ob die Kasse richtig gerechnet hat und ob es sich tatsächlich um dieselbe Krankheit handelt. Danach kommen andere Leistungen in Betracht, etwa Arbeitslosengeld.
Allgemeine Information, keine Rechtsberatung im Einzelfall. Rechtslage und Beträge können sich ändern; maßgeblich ist Ihr konkreter Bescheid.