Die Fristen nach § 13 Abs. 3a SGB V
Mit der Regelung in § 13 Abs. 3a SGB V wollte der Gesetzgeber erreichen, dass Versicherte nicht monatelang auf eine Entscheidung ihrer Krankenkasse warten müssen. Die Kasse hat über einen Antrag auf Leistungen zügig zu entscheiden, spätestens aber
| Verfahren | Entscheidungsfrist ab Antragseingang |
|---|---|
| Regelfall | 3 Wochen |
| mit gutachtlicher Stellungnahme des Medizinischen Dienstes | 5 Wochen |
| zahnärztliches Gutachterverfahren | 6 Wochen |
Die Frist beginnt mit dem Eingang des Antrags bei der Krankenkasse. Deshalb ist es sinnvoll, Anträge nachweisbar zu stellen und sich den Eingang bestätigen zu lassen. Ein vollständiger Antrag mit ärztlicher Verordnung und Begründung erleichtert später den Nachweis, dass die Kasse über alle Informationen verfügte.
Will die Krankenkasse den Medizinischen Dienst beauftragen, muss sie Sie darüber unverzüglich unterrichten. Nur dann gilt die verlängerte Frist von fünf Wochen. Fehlt diese Mitteilung, bleibt es nach überwiegender Auffassung bei der kürzeren Frist.
Die Fristen gelten für Leistungen der gesetzlichen Krankenversicherung. Für private Krankenversicherungen, für die Pflegeversicherung und für andere Sozialleistungsträger gilt § 13 Abs. 3a SGB V nicht.
Mitteilungspflicht: Wann die Fiktion eintritt
Die Genehmigungsfiktion tritt nicht automatisch mit jedem Fristablauf ein. Kann die Krankenkasse die Frist nicht einhalten, muss sie Ihnen dies rechtzeitig schriftlich mitteilen und dabei hinreichende Gründe darlegen. Rechtzeitig bedeutet: vor Ablauf der jeweiligen Frist. In der Mitteilung soll die Kasse auch angeben, bis wann sie voraussichtlich entscheiden wird.
Erst wenn eine solche Mitteilung ausbleibt oder keine hinreichenden Gründe enthält, gilt die beantragte Leistung nach Ablauf der Frist als genehmigt. Als hinreichende Gründe kommen etwa fehlende Unterlagen in Betracht, die Sie selbst noch beibringen müssen. Pauschale Hinweise auf eine hohe Arbeitsbelastung reichen dagegen in der Regel nicht.
Was Sie prüfen sollten
- Wann genau ist Ihr Antrag bei der Kasse eingegangen?
- Hat die Kasse Ihnen mitgeteilt, dass sie den Medizinischen Dienst einschaltet – und wann?
- Gab es vor Fristablauf ein Schreiben, das die Verzögerung begründet?
- Ist der Bescheid erst nach Ablauf der Frist bei Ihnen eingegangen?
Bewahren Sie alle Schreiben mit Umschlag oder Eingangsdatum auf. Gerade bei der Genehmigungsfiktion kommt es auf einzelne Tage an.
Rechtsfolge: Selbstbeschaffung und Kostenerstattung
Lange war umstritten, was die Genehmigungsfiktion genau bewirkt. Das Bundessozialgericht hat seine Rechtsprechung im Jahr 2020 geändert: Danach begründet die fingierte Genehmigung keinen eigenständigen Anspruch auf die Sachleistung. Sie verschafft Versicherten vielmehr eine vorläufige Rechtsposition, die es ihnen erlaubt, sich die Leistung nach Fristablauf selbst zu beschaffen und von der Kasse die Erstattung der entstandenen Kosten zu verlangen.
Das hat praktische Konsequenzen:
- Vorfinanzierung: Sie müssen die Leistung in der Regel zunächst selbst bezahlen und anschließend die Erstattung beantragen.
- Gutgläubigkeit: Der Erstattungsanspruch setzt voraus, dass Sie die Leistung für erforderlich halten durften. Wussten Sie oder hätten Sie wissen müssen, dass die Leistung offensichtlich nicht zum Leistungskatalog gehört, kann der Anspruch entfallen.
- Zeitpunkt: Wer sich die Leistung schon vor Fristablauf beschafft, kann sich nicht auf die Fiktion berufen.
- Späterer Bescheid: Entscheidet die Kasse nach Fristablauf ablehnend, sollten Sie dennoch fristgerecht Widerspruch einlegen und sich darin auf die Genehmigungsfiktion berufen.
Vor einer kostspieligen Selbstbeschaffung, etwa einer Operation, ist eine rechtliche Prüfung dringend zu empfehlen. Das finanzielle Risiko liegt sonst bei Ihnen.
Ausnahmen: Reha und andere Leistungsträger
Die Genehmigungsfiktion gilt nicht für alle Anträge, die Sie bei der Krankenkasse stellen. Ausdrücklich ausgenommen sind Leistungen zur medizinischen Rehabilitation. Für sie gelten die Vorschriften des SGB IX über die Zuständigkeitsklärung und die Erstattung selbstbeschaffter Leistungen. Dort gibt es eigene Fristen und Voraussetzungen, die von § 13 Abs. 3a SGB V abweichen.
Auch bei Hilfsmitteln kann sich die Frage stellen, ob sie der medizinischen Rehabilitation oder der Krankenbehandlung dienen. Davon hängt ab, welche Regeln anwendbar sind. Das ist im Einzelfall nicht immer eindeutig und sollte geprüft werden, bevor Sie sich auf die Fiktion verlassen.
Nicht erfasst sind außerdem:
- Leistungen der Pflegeversicherung, etwa der Antrag auf einen Pflegegrad – hier gelten eigene Fristen nach dem SGB XI,
- Leistungen anderer Träger wie der Rentenversicherung oder der Unfallversicherung,
- Leistungen privater Krankenversicherungen.
Für Krankengeld spielt die Genehmigungsfiktion in der Praxis kaum eine Rolle, weil es dort meist nicht um einen Antrag auf eine neue Leistung geht, sondern um die Frage, ob die Arbeitsunfähigkeit fortbesteht.
So gehen Sie praktisch vor
- Fristen dokumentieren: Notieren Sie den Tag, an dem Ihr Antrag bei der Kasse eingegangen ist, und berechnen Sie, wann drei beziehungsweise fünf Wochen abgelaufen sind.
- Schreiben sichern: Bewahren Sie alle Mitteilungen der Kasse mit Eingangsdatum auf, insbesondere Hinweise auf die Beauftragung des Medizinischen Dienstes.
- Kasse anschreiben: Ist die Frist ohne Mitteilung abgelaufen, können Sie der Kasse schriftlich mitteilen, dass Sie von einer fingierten Genehmigung ausgehen, und um Bestätigung bitten.
- Widerspruch nicht vergessen: Trifft danach ein ablehnender Bescheid ein, legen Sie innerhalb eines Monats Widerspruch ein und berufen sich auf die Genehmigungsfiktion sowie hilfsweise auf die medizinische Notwendigkeit.
- Selbstbeschaffung abwägen: Beschaffen Sie die Leistung erst nach Fristablauf und nur, wenn Sie das Kostenrisiko tragen können. Heben Sie Rechnungen und Belege auf.
Weil die Rechtslage seit der Änderung der Rechtsprechung komplexer geworden ist, lohnt sich eine Prüfung, bevor Sie Geld ausgeben. Über einspruch.eu kann eine Partnerkanzlei Ihre Unterlagen sichten und einschätzen, ob die Voraussetzungen der Genehmigungsfiktion in Ihrem Fall erfüllt sind und welche Schritte sinnvoll sind.
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Häufige Fragen
Gilt die Leistung nach drei Wochen automatisch als genehmigt?
Nicht automatisch. Die Fiktion tritt nur ein, wenn die Kasse nicht rechtzeitig entschieden und Ihnen auch keine hinreichenden Gründe für die Verzögerung schriftlich mitgeteilt hat. Hat sie den Medizinischen Dienst eingeschaltet und Sie darüber informiert, gilt die Frist von fünf Wochen.
Muss die Krankenkasse die Leistung dann bezahlen?
Nach der Rechtsprechung des Bundessozialgerichts seit 2020 können Sie sich die Leistung nach Fristablauf selbst beschaffen und Kostenerstattung verlangen. Einen unmittelbaren Anspruch auf die Sachleistung begründet die Fiktion dagegen nicht. Voraussetzung ist zudem, dass Sie die Leistung für erforderlich halten durften.
Gilt die Genehmigungsfiktion auch für eine Reha?
Nein. Für Leistungen zur medizinischen Rehabilitation ist § 13 Abs. 3a SGB V ausdrücklich nicht anwendbar. Dort gelten die Regelungen des SGB IX mit eigenen Fristen und Voraussetzungen für die Erstattung selbstbeschaffter Leistungen.
Soll ich trotz Genehmigungsfiktion Widerspruch einlegen?
Ja. Erhalten Sie nach Fristablauf einen ablehnenden Bescheid, sollten Sie innerhalb eines Monats Widerspruch einlegen. Berufen Sie sich darin auf die Genehmigungsfiktion und begründen Sie zusätzlich, warum die Leistung medizinisch notwendig ist. So sichern Sie beide Argumente.
Allgemeine Information, keine Rechtsberatung im Einzelfall. Rechtslage und Beträge können sich ändern; maßgeblich ist Ihr konkreter Bescheid.